Optymalne leczenie. Mieć astmę i nie mieć objawów

Rozmowa z dr n. med. Piotrem Dąbrowieckim z Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego, Przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergie i POChP.

Przypomnijmy – czym jest astma oskrzelowa?

Jest to przewlekła choroba zapalna układu oddechowego. Jej objawy to suchy męczący kaszel, świszczący oddech, uczucie braku powietrza (duszności). Przynajmniej dwa z tych objawów muszą współwystępować, żeby podejrzewać astmę. Jeżeli np. oprócz duszności nie ma ani kaszlu, ani świstów, należy zadać pytanie: czy to na pewno jest astma? Rozpoznanie, często poparte badaniem spirometrycznym, stawia alergolog, pulmonolog lub lekarz rodzinny.

Najczęściej chorują dzieci, a następnie młodzi chłopcy i dorosłe kobiety. Na rozpoznanie czeka się w Polsce około 7 lat, a średnia europejska wynosi 3,5 roku.

Skąd się bierze astma?

Nie do końca wiadomo. Na pewno znaczną rolę w jej rozwoju odgrywają geny oraz warunki otoczenia, takie jak palenie papierosów, chemizacja środowiska, wysoko przetworzona żywność czy zanieczyszczone powietrze (np. dym z pieca w sąsiedztwie).

Czy stres może wywołać astmę?

Stres nie wywołuje astmy, ale może powodować jej zaostrzenie.

Jak przedstawia się statystyka astmy w Polsce?

Badania prof. B. Samolińskiego (ECAP, 2007) ujawniły, że ponad 10 procent Polaków ma objawy astmy. Natomiast analiza NFZ w 2019 roku wykazała, że pacjentów zarejestrowanych jako „astma oskrzelowa” (J45) jest niewiele ponad 2 miliony. Oznacza to, że drugie tyle pacjentów nie ma postawionego rozpoznania ani zleconego leczenia, a swoje objawy przypisuje innej chorobie. Tymczasem nieleczona astma rozwija się i przybiera coraz bardziej intensywną postać. Może to prowadzić do rozwoju cięższej choroby – przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), która skraca życie o 10–15 lat. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie i leczenie astmy. Z dobrze leczoną astmą można żyć 100 lat! Trzeba tylko prawidłowo dobrać leki.

Jak leczy się pacjenta, u którego rozpoznano astmę?

Podstawą jest podanie sterydu wziewnego do płuc. Nie należy go mylić ze sterydami przyjmowanymi w onkologii, RZS czy sporcie. Podajemy substancję w mikrodawce, czyli 1000–10 000 razy mniejszą niż w tabletce (sterydy systemowe). Lek działa tylko w płucach i leczy ich stan zapalny.

Jeśli to nie wystarcza, dołączamy długo działający lek rozszerzający oskrzela. W połączeniu ze sterydem wziewnym stanowi to podstawę terapii w najnowszych standardach leczenia astmy. A jeśli te dwa leki nie wystarczają do utrzymania choroby w stanie stabilnym, dodajemy trzeci lek.

Na czym polega terapia trójlekowa?

Na połączeniu trzech rodzajów leków: sterydu wziewnego, leku rozszerzającego oskrzela działającego na receptory beta i leku antycholinergicznego (też rozszerza oskrzela, zmniejszając napięcie mięśni oskrzeli). Drożność płuc jest wtedy zdecydowanie większa, a pacjent zdecydowanie rzadziej się zaostrza. Tak leczymy astmę na 4.–5. poziomie zaawansowania.

Czy polscy pacjenci mają dostęp do terapii trójlekowej?

Na majowej (2022) liście leków refundowanych przez NFZ znajdują się preparaty trójlekowe podawane z jednego inhalatora. Jest to wynik wielomiesięcznych starań całego środowiska – stowarzyszeń pacjentów, lekarzy, naukowców. Dodanie terapii trójlekowej powoduje, że pacjent o połowę mniej się zaostrza i zaczyna móc żyć pełnią życia.

Jeżeli terapia trójlekowa nie wystarcza, trzeba sięgnąć po leki biologiczne. Efekty leczenia biologicznego są spektakularne. Pacjent zdrowieje z dnia na dzień!

Jakie są kryteria kwalifikujące do terapii biologicznej?

Dość wyśrubowane. Musi to być astma ciężka (np. eozynofilowa), gdzie nieskuteczne są wysokie dawki sterydów wziewnych i innych leków rozszerzających oskrzela, dwa razy w roku pacjent musi użyć sterydu doustnego z powodu zaostrzenia choroby. Musi też mieć potwierdzony fenotyp choroby, np. nadmiar eozynofilii we krwi. Preparat biologiczny sprawia, że eozynofile znikają, i to wybiórczo – nie niszcząc innych komórek.

Jaki jest w Polsce dostęp do terapii biologicznych?

W maju 2022 roku leczenie biologiczne będzie bardziej dostępne, bo zmieniono kryteria. Poziom eozynofilii we krwi kwalifikujący do terapii biologicznej zmniejszono z 350 do 150 na mikrolitr u osób stosujących doustne sterydy. Oznacza to, że nareszcie możemy optymalnie leczyć najciężej chorych. Bardzo dobrze oceniam te zmiany!

Większość pacjentów przyjmuje taką możliwość z ulgą, ale są i tacy, którzy odkładają leczenie. Niepotrzebnie, bo każda zwłoka to ryzyko kolejnych zaostrzeń i powikłań, takich jak jaskra, osteoporoza, cukrzyca, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, itd.

Ważną zmianą jest też możliwość kontynuacji leczenia biologicznego tak długo jak pacjent tego potrzebuje, a terapia przynosi korzyści. Dotychczas terapia była przerywana po 2 latach z możliwością powrotu do leczenia dopiero po kolejnych zaostrzeniach choroby, co przeczyło zdrowemu rozsądkowi!

Jak pacjenci z astmą przechodzą zakażenie koronawirusem?

Na początku pandemii wydawało się, że będą szczególnie wrażliwi na rozwój COVID-19 i powikłania płucne. Okazało się, że nie. Chorzy na astmę przechodzili COVID rzadziej, łagodniej i mieli mniej powikłań, być może z powodu przewlekłego stosowania sterydów wziewnych. W infekcjach covidowych chorych na astmę było 1-2 procent, czyli znacznie mniej niż mogłoby się wydawać na podstawie statystyki.

Czy pacjenci z astmą chętnie szczepią się przeciwko covid, krztuścowi czy grypie?

Astma czy alergia nie mają tu znaczenia, tylko to, czy pacjent „wierzy” czy „nie wierzy” w szczepienia. Namawiam pacjentów do szczepień i większość przyjaźnie na to reaguje. Każdy pacjent chory na astmę powinien się zaszczepić przeciwko grypie, krztuścowi, a po 65. roku życia – także przeciwko pneumokokom. Zachęcam też pacjentów, by zaglądali na wiarygodne, a nie tzw. fejkowe, strony internetowe. Polecam np. strony Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Medycyny Praktycznej dla Pacjentów czy stronę naszej Federacji. Współpraca z pacjentem, czyli tzw. compliance, jest ogromnie ważna dla sukcesu leczenia astmy. Dlatego np. przed wizytą u lekarza pacjent powinien wykonać test kontroli astmy.

Mamy wielu uchodźców z Ukrainy, którzy też chorują na astmę. Jak można im pomóc?

Wychodzimy naprzeciw uchodźcom. Przygotowaliśmy dla nich materiały po ukraińsku: drukowane, a także elektroniczne na temat zapobiegania i leczenia astmy. Uchodźcy mogą w pełni korzystać z możliwości leczenia tej choroby w Polsce. Informacje dla nich dostępne są stronie: www.astma-alergia-pochp.pl , również w niektórych aptekach czy gabinetach lekarzy rodzinnych.

Rozmawiamy z okazji Światowego Dnia Astmy, obchodzonego w pierwszy wtorek maja. Co warto dziś powiedzieć osobom chorym na astmę i tym, którzy nie wiedzą, że ją mają?

GINA (Global Initiative for Asthma, Światowa Inicjatywa na Rzecz Astmy) podaje co roku nowe hasło towarzyszące obchodom. Tegoroczne dotyczy wyrównywania różnic w dostępie do leczenia astmy. Chodzi przede wszystkim o zadbanie o rozpoznanie – żeby każdy, kto ma kaszel, świsty i duszności, zbadał się pod kątem astmy. A jeżeli ją ma, żeby zaczął się prawidłowo leczyć i normalnie żyć, bo dziś pacjent może mieć astmę i nie mieć jej objawów!

* Autoryzowany wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z XXXI edycją warsztatów z cyklu Quo Vadis Medicina, pt. Astma – nowe standardy leczenia, nowe wyzwania! zorganizowanych z okazji Światowego Dnia Astmy, kwiecień 2022.

Artykuł Światowy Dzień Astmy. Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim, przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergie i POChP pochodzi z serwisu RAPORT CSR.

Nieleczona astma przybiera coraz bardziej intensywną postać i może nawet prowadzić do rozwoju  przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP). Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie, specjaliści twierdzą bowiem, że z dobrze leczoną astmą można żyć aktywnie do późnej starości, nie odczuwając jej objawów. Wsparcie terapeutyczne stanowią nowoczesne leki, a w ich dostępności dla polskich pacjentów wiele się zmieni od 1 maja br., m.in. do refundacji wejdzie terapia trójlekowa wspomagająca chorych z astmą umiarkowaną.

Znacznemu polepszeniu ulegnie też sytuacja chorych z astmą ciężką:  zniesiona zostanie konieczność przerywania terapii lekami biologicznymi po dwóch latach jej stosowania, możliwa będzie kontynuacja leczenia tak długo jak pacjent będzie potrzebował, a terapia przynosi korzyści. Zmienione zostaną też kryteria kwalifikacji osób z astmą ciężką do terapii biologicznej, co stworzy szansę na jej stosowanie u większej liczby pacjentów.

Leki biologiczne przyszłością leczenia astmy ciężkiej, i nie tylko

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Kariną Jahnz-Różyk, Kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, Konsultantem Krajowym w dziedzinie Alergologii.

Ile osób choruje na astmę?

Na świecie około 300 milionów, najwięcej w krajach rozwiniętych, takich jak Wielka Brytania, Szwecja czy Australia. W Polsce mamy średni poziom zachorowań. Z danych NFZ wynika, że astmę ma około 2 miliony Polaków, z czego astmę ciężką – około 5 procent. Choroba ta nie zawsze jest łatwa do leczenia, mimo prawidłowej diagnostyki. Jest po prostu bardzo zróżnicowana. Istnieje wiele fenotypów astmy, co oznacza, że pacjenci mają podobne objawy, ale różne przyczyny choroby (np. alergiczna, eozynofilowa, infekcyjna).

Jak funkcjonuje pacjent z astmą ciężką?

Bardzo źle. Astma jest chorobą psychosomatyczną, więc wszelkie dolegliwości związane z dusznością, męczącym kaszlem czy nadmierną wydzieliną praktycznie wyłączają pacjentów z życia. Nie pozwalają im np. wykonywać pracy zawodowej, co sprzyja depresji i stanom lękowym. Dramatyczny lęk, zwany często lękiem przed nadchodzącą śmiercią, powodują szczególnie nocne duszności i wywołane nimi przebudzenia.

Jakie standardy obowiązują w leczeniu astmy ciężkiej?

Leczenie w astmie jest stopniowane. W zależności od etapu choroby zwiększamy dawki leku albo wprowadzamy kolejne preparaty. Standard leczenia astmy na dalszych stopniach zaawansowania obejmuje kortykosteroidy wziewne oraz leki rozszerzające oskrzela, czyli beta-2-mimetyki oraz leki cholinolityczne. W ostatnich latach pojawiła się możliwość podawania tych trzech leków w jednym inhalatorze (terapia trójlekowa), co stanowi ogromny postęp. Jest to bardzo ważne dla pacjenta, bo im mniej inhalacji do wykonania, tym łatwiej przekonać go do terapii i uzyskać tzw. compliance, a co za tym idzie – kontrolę choroby. Z mojego doświadczenia wynika, że co najmniej połowa sukcesu terapeutycznego zależy właśnie od rozmowy z pacjentem.

Oprócz terapii trójlekowej mamy jeszcze leki biologiczne i to one stanowią największy postęp w leczeniu astmy ciężkiej, jaki dokonał się w ostatnich latach.

Kiedy i jakie leki biologiczne wprowadzono w Polsce dla pacjentów z astmą ciężką?

Dotychczas mieliśmy trzy leki biologiczne dostępne w ramach programów lekowych. Były to: omalizumab do leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE-zależnej (2012/2013) oraz mepolizumab (2018) i benralizumab (2019) do leczenia astmy eozynofilowej. Wkrótce do leczenia astmy ciężkiej T2-zależnej dojdzie dupilumab. Wdrożone zostaną również długo oczekiwane zmiany w realizacji programów lekowych, o które jako eksperci bardzo zabiegaliśmy.

Ilu pacjentów w Polsce jest leczonych w ramach tych programów lekowych?

Aktualnie objętych leczeniem jest około 2 tysięcy pacjentów. Jeśli chodzi o omalizumab – 659 pacjentów, mepolizumab – 670, a benralizumab – 514 pacjentów.

Terapie biologiczne są teraźniejszością i przyszłością leczenia – nie tylko chorych na astmę ciężką, ale też na wiele innych chorób o podłożu autozapalnym czy nowotworowym. Leki te są bardzo efektywne, co ma duże znaczenie z punktu widzenia farmakoekonomiki.

Jak pacjenci z astmą ciężką przechodzą COVID-19?

Wbrew początkowym obawom, okazało się, że nie stwierdza się zaostrzenia choroby, jeśli pacjent przyjmuje leki tak samo jak dotychczas. Nie może więc odstawić glikokortykosteroidów, zwłaszcza wziewnych. Część pacjentów jest bardziej podatna na zakażenia wirusowe i to one mogą się wiązać z zaostrzeniem astmy.

Czy zatem pacjenci z astmą ciężką powinni się szczepić?

Nie ma do tego żadnych przeciwwskazań. Były wątpliwości co do reakcji anafilaktycznej przy podaniu pierwszej dawki szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 u chorych z astmą alergiczną, ale okazało się, że tacy pacjenci powinni po prostu otrzymywać szczepienia w warunkach zwiększonej ochrony, czyli w miejscach, gdzie można podać im adrenalinę.

W Polsce mamy wciąż za mało szczepień m.in. przeciwko grypie. A chorzy na astmę mogą być bardziej podatni na zaostrzenia wskutek zakażenia wirusem grypy. Dlatego pacjent z astmą, a szczególnie z astmą ciężką, powinien zaszczepić się przeciwko grypie i COVID-19. Trwają prace nad połączeniem tych szczepionek. Ułatwiłoby to nam przekonanie pacjentów do ich przyjęcia.

Jak przebiega leczenie domowe pacjentów z astmą ciężką?

Pacjenci, zwłaszcza ci włączeni do programów lekowych, są pod ścisłą opieką ośrodków, które to leczenie prowadzą. Aktualnie trzy podania leku biologicznego odbywają się w ośrodku, a czwarte – po odpowiednim przeszkoleniu – może być podane w domu. Liczba pacjentów, którzy chcą skorzystać z takiej możliwości, systematycznie wzrasta.

Co podkreśla GINA w swoich najnowszych wytycznych?

Wytyczne GINA są co roku aktualizowane i wskazują nowe kierunki terapii chorych na astmę. Musimy pamiętać, żeby nie nadużywać beta-2-mimetyków oraz o tym, że podstawą terapii astmy są glikokortykosteroidy wziewne. Przy dalszym postępie choroby należy rozważyć terapię trójlekową. Ostatnie słowo należy do leków biologicznych. Terapii biologicznej powinni być poddawani wszyscy pacjenci, którzy takiego leczenia potrzebują.

* Autoryzowany wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku z XXXI edycją warsztatów z cyklu Quo Vadis Medicina, pt. Astma – nowe standardy leczenia, nowe wyzwania! zorganizowanych z okazji Światowego Dnia Astmy, kwiecień 2022.

Artykuł Światowy Dzień Astmy. Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Kariną Jahnz-Różyk, konsultantem krajowym w dziedzinie alergologii pochodzi z serwisu RAPORT CSR.